A negativa é a não autorização pelo plano de saúde de uma prescrição médica (solicitação de autorização de tratamento feita pelo médico assistente do paciente em laudo médico ou formulário próprio especifico).

Ocorre quando o médico assistente do paciente solicita (prescreve) em laudo médico ou formulário próprio, um procedimento especifico, sempre visando a melhora no tratamento do paciente. Que pode ser, por exemplo, uma consulta, exame, cirurgia ou manutenção de próteses implantada em ato cirúrgico anterior e o plano de saúde após receber esse pedido, NEGA a autorização ao procedimento prescrito pelo médico assistente do paciente de forma injusta ou abusiva, ficando o paciente sem o seu devido tratamento em face da negativa e em afronta ao seu direito fundamental a saúde.

Após a negativa do plano de saúde em autorizar um procedimento devidamente prescrito pelo médico assistente do paciente, como por exemplo, a cirurgia inicial de implante coclear ou a manutenção posterior do implante coclear, quando preenchido os requisitos legais, o paciente, se assim for a sua escolha pessoal, tem direito a acionar o plano de saúde na justiça por intermédio de um advogado especialista no assunto em busca da efetivação plena do direito a saúde do paciente e da competência exclusiva do médico assistente do paciente para prescrever qual o melhor tratamento no caso especifico de cada paciente. Somente o Poder Judiciário poderá obrigar o plano de saúde a cumprir com suas obrigações legais a contragosto em caso de uma negativa injusta e abusiva. Assim se este é o seu caso e for do seu interesse, procure a orientação de um advogado especialista no assunto.

É necessária a apresentação de documentos que comprovem a prescrição da cirurgia de implante coclear ou sua manutenção posterior pelo médico assistente do paciente bem como da negativa formal do plano de saúde, pois não há por que o plano de saúde se negar a autorizar a cirurgia de implante coclear e sua manutenção posterior, sob pena de ter sua conduta julgada como ilícita e abusiva.

Sim. A jurisprudência pacífica dos Tribunais Superiores é no sentido de que: “Quem é o senhor do tratamento é o especialista, ou seja, o médico que não pode ser impedido de escolher a alternativa que melhor convém a cura do paciente” (3ª Turma do STJ REsp 668.216SP). Da mesma forma a Agencia Nacional de Saúde Suplementar – ANS já deixa claro e expresso em parecer público sobre implante coclear que: “é de cobertura obrigatória por todos os planos de saúde a cirurgia inicial de implante coclear e sua manutenção posterior”.

Não. Acionar a justiça em caso de negativa injusta e abusiva de plano de saúde é um direito do usuário do plano. O TJSP em Súmula interna número 101 já pacificou o entendimento de que “o beneficiário do plano de saúde tem legitimidade para acionar diretamente a operadora mesmo que a contratação tenha sido firmada por seu empregador ou associação de classe”. Assim, os planos de saúde não podem punir um beneficiário que buscou a garantia de um direito judicialmente. Em alguns casos, a ação até serve para que o serviço seja melhorado.